CLINICAL MEDICINE · 心脏外科

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门诊里总有这样一批人：瓣叶毁损严重、瓣环重度钙化、合并多支冠脉病变或多瓣膜病，修复不现实，置换仍是唯一选项。他们术后能活多久？会不会反复因心衰住院？十年后生物瓣要不要再动一次？这些问题几乎每次术前谈话都会被问到，却很少有覆盖十年的真实世界答案。

《Annals of Thoracic Surgery》这项纳入 14,015 例 Medicare 受益人的研究，用单一瓣型的十年随访给出了一份相当具体的参考。

01　为什么还要盯着外科二尖瓣置换

过去二十年，经导管技术快速蚕食传统适应证。但外科二尖瓣置换（SMVR）在不适合修复的病变中依然不可替代，而且国家住院样本数据显示，无论单纯 SMVR 还是合并同期手术，其早期结局在过去二十年是持续改善的。

既往 Medicare 长期随访多集中于2000至2009年，且以单纯置换为主。本研究覆盖2008至2019年，锁定单一瓣型（Abbott Epic 二尖瓣），并纳入多种同期手术患者，更符合当前临床实际。

02　数据从哪里来，病人长什么样

这是一项单臂回顾性观察研究，利用 CMS 理赔数据库与器械注册数据库匹配确认瓣型。研究期内共 75,739 例 SMVR，其中 15,251 例植入 Epic 二尖瓣；剔除住院期间感染性心内膜炎 1236 例（8.1%）后，最终分析 14,015 例，中位随访 3.1 年（IQR 1.2–5.7 年）。

▎人群画像非常"重"：平均年龄 74.0 ± 8.0 岁，女性占 58.3%；合并心衰 76.5%、风湿性心脏病 74.7%、慢性肺病 70.5%、房颤 59.0%、肾功能衰竭 36.2%（其中 4.2% 已透析）。

▎术式同样复杂：最常用瓣膜尺寸为 29 mm（29.9%）；同期 CABG 占 31.7%，同期其他瓣膜手术 25.0%，三尖瓣修复 17.7%，迷宫手术 17.5%；急诊 SMVR 占 19.1%。按分组，单纯 SMVR 仅 41.4%，换句话说，近六成病人是"带着别的病"一起上台的。

核心要点

读这篇文章前要先接受一个前提：这是一个平均 74 岁、七成以上有心衰基础、三分之一有肾功能不全的高龄高危队列。后面所有的生存曲线都要放在这个背景下理解，它衡量的是"这类病人还能活多久"，而不是"这枚瓣能撑多久"。

03　围术期：术式组合决定早期风险

全队列围术期死亡率为 9.9%，但这个平均数意义有限，因为组间差距极大：单纯 SMVR 仅 4.7%，急诊 SMVR 高达 25.9%，相差五倍以上。合并手术呈清晰的阶梯，加 CABG 是温和上升，加其他瓣膜手术上升更明显，两者叠加则最高。

值得单独一提的是三尖瓣修复：在单纯 SMVR 组中加做三尖瓣修复并未显著增加围术期死亡（5.2% vs 4.6%，P =0.34），但术后新植入永久起搏器的比例明显升高（18.1% vs 10.3%，P <0.001）。全队列新植入永久起搏器率 11.7%，中位发生在术后 7.7 天左右；平均住院 13.5 ± 11.3 天。

横向对照也有参考价值：基于 STS 成人心脏外科数据库，Hendrix 等报告 2011 至 2016 年 70 岁以上老年患者单纯 SMVR 的手术死亡率为 4.8%；而 STS 数据库 2021 年的更新则显示单纯 SMVR 为 5.5%、合并 CABG 为 11%、合并主动脉瓣置换为 10%。本研究结果与之接近，支持其代表真实世界水平。

术式组合

例数（%）

围术期死亡

10 年生存

单纯 SMVR（含三尖瓣修复）

5798（41.4）

4.7%

35.6%

SMVR + CABG

2356（16.8）

7.0%

29.0%

SMVR + 其他瓣膜手术

1892（13.5）

7.8%

28.7%

SMVR + CABG + 其他瓣膜

825（5.9）

11.6%

17.9%

再次 SMVR

582（4.2）

7.2%

未报告

急诊 SMVR

2676（19.1）

25.9%

未报告

全队列

14,015（100）

9.9%

29.1%

表　不同术式组合的围术期死亡与十年生存（据原文正文及 Figure 3 数据整理）

04　十年三大终点：生存、心衰再住院、再干预

这是全文的核心一张图。Kaplan-Meier 估计显示：十年生存率 29.1%（95% CI 27.7%–30.5%），免于心衰再住院 51.3%（49.4%–53.1%），免于全因二尖瓣再干预 91.4%（89.7%–92.7%）。十年内共发生 201 例再次外科置换和 97 例经导管瓣中瓣（VIV）；若考虑死亡这一竞争风险，十年累积再干预率仅 4.3%（3.7%–4.9%）。

图1　（A）十年总生存；（B）十年免于心衰再住院；（C）十年免于全因二尖瓣再干预（再干预包括再次外科二尖瓣置换或经导管瓣中瓣介入）

把三条曲线并排看很有意思：生存曲线一路下行，免于心衰再住院曲线居中，而再干预曲线几乎是一条平线。病人在走，瓣没有走，这正是高龄生物瓣人群的典型图景，也说明结构性瓣膜衰败并不是这个年龄段的主要矛盾。

中间那条曲线同样值得停一下：十年后仍有近一半的病人至少因心衰住过一次院，这意味着换瓣解决的是机械负荷，心肌与容量管理的仗还得长期打下去。

需要提醒的是，201 例再次外科置换中有 71 例在再手术时诊断为感染性心内膜炎，因此"全因再干预"里相当一部分并非结构性衰败所致。

核心要点

数据显示，在一个平均 74 岁、四分之三合并心衰的人群中，这枚低跨瓣三重复合猪瓣叶设计的生物瓣十年再干预率仅 4.3%，耐久性表现相当扎实。作者也提到，约三分之一的再干预可通过经导管 VIV 完成；结合既往影像研究观察到的十年内无瓣叶钙化这一特征，意味着一旦需要再处理，仍留有相对从容的路径选择。

05　两条决定远期命运的线：心衰与同期手术

▎术前心衰

按基线是否有心衰分层，十年生存差距达 15 个百分点：无心衰40.4% vs 有心衰25.4%（HR 1.70，95% CI 1.59–1.81；log-rank P < 0. 0001）。在单纯 SMVR 亚组中差距进一步拉大（49.5% vs 31.2%）。心衰再住院的分化更剧烈：单纯 SMVR 且无心衰史者，5 年、10 年免于心衰再住院分别为 87.2% 和 77.6%；有心衰史者则降至 67.7% 和 46.6%（HR 2.83，2.42–3.31）。

图2　按基线心衰（HF）分层的十年 Kaplan-Meier 生存曲线（HR，风险比；w/，合并；w/o，无）

▎同期手术

四条曲线呈规律的阶梯下行：单纯 SMVR 35.6%，加 CABG 29.0%（HR 1.26），加其他瓣膜手术 28.7%（HR 1.32），两者叠加则骤降至 17.9%（HR 1.75）。这提示同期手术更多是"病变范围"的标志物，而非单纯的手术负担。

图3　按同期手术分层的十年生存曲线：绿色为单纯 SMVR，蓝色为合并 CABG，黑色为合并其他瓣膜修复或置换，红色为合并 CABG 及其他瓣膜手术（HR，风险比）

两个细节值得注意。其一，单纯 SMVR 加做三尖瓣修复者十年生存 32.1%，略低于未加做者的 36.6%（HR 1.17，P = 0. 003）。但两组三尖瓣反流的基线严重程度并不可知，未做修复者很可能本就没有明显反流，因此这 4.5 个百分点更可能反映瓣膜病变所处的阶段，而不是修复本身带来的伤害。其二，房颤病人加做迷宫手术者十年生存 34.3%，显著高于未加做者的 24.9%（HR 0.74，0.69–0.80），方向一致且幅度可观，值得在术前决策时纳入考量。

06　谁能活过十年：亚组与独立预测因子

森林图把各亚组的差异一次性摊开。年龄仍是硬指标：< 75 岁十年生存 37.9%，≥ 75 岁 21.9%（HR 1.38）。性别未见差异（男 30.7% vs 女 26.6%），这一点与外科主动脉瓣置换以男性为主的格局不同，本研究中女性反而占 58.3%。而最刺眼的是肾功能：无肾衰 36.3% vs 有肾衰 14.8%（HR 2.03），其中需要透析者十年生存仅 4.7%。术前一年内心衰住院次数也呈剂量效应：0 次 31.9%，1 次 20.2%，2 次及以上则跌至 10% 以下。

图4　十年生存的亚组分析。1Kaplan-Meier 生存率；2死亡风险比；竖线代表全队列十年生存率（29.1%）（CABG，冠状动脉旁路移植；HFH，心衰再住院；ref，参照组）

多因素 Cox 回归给出的十年全因死亡前三位独立预测因子是基线肾衰（HR 1.68）、同期 CABG（HR 1.38）和心衰（HR 1.32）；心衰再住院的前两位预测因子则是心衰（HR 1.59）与肾衰（HR 1.51）。两条线索高度重合：肾脏与心功能，才是决定这类病人远期走向的主轴。

与历史数据比对，这些结果并不"意外"。Vassileva 等基于 2000 至 2009 年 Medicare 人群的分析中，单纯 SMVR 十年生存为 37.2%，75 岁以上为 28.1%，与本研究的 35.6% 和 27.2% 高度接近；女性十年生存 38%、男性 37%，同样与本研究无性别差异的结论吻合。也就是说，十余年间瓣膜与围术期管理虽有进步，但这一人群的远期生存天花板并未被显著抬高，真正的变量始终是病人自己带来的合并症负荷。

这项覆盖十年、超过 1.4 万例的真实世界研究，最大的价值不在于给出一个漂亮的数字，而在于把"谁能活得更久"这个问题拆解得足够具体。十年 91.4% 免于全因再干预，说明在这一人群中生物瓣的耐久性并非短板，作者据此认为 Epic 二尖瓣是 Medicare 人群行 SMVR 的合适选择；真正压低生存曲线的，是肾衰、心衰与同期手术所代表的整体疾病负荷。把注意力从瓣膜转回病人本身，或许才是这篇文章最该被记住的一句话。

看清十年之后，才谈得上今天怎么选。

参考文献

Rodriguez E, Smith R, Castro L, Baker CJ, Yu Y, Prillinger JB, Gutfinger D, Starnes VA. Ten-Year Follow-Up of Mitral Valve Replacement With the Epic Porcine Valve in a Medicare Population. Ann Thorac Surg. 2025;119:1027-1036. doi:10.1016/j.athoracsur.2024.07.032

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参考下面的动图：