前几天参加义诊，在一个镇卫生院碰见一位84岁的张大爷。老人自述有高血压和冠心病，我们先用老式汞柱血压计给他测血压。袖带放气过程中，听诊器里传来的脉搏声有些不对劲：快慢不均、强弱不等。这种听诊表现常常提示心律失常，尤其要警惕房颤。随后进行心脏听诊，前面一小段心跳还算规律，后面就明显乱了起来，心音一会儿强一会儿弱，节律完全失去规律。这让我们更怀疑房颤。询问用药情况，张大爷目前只服用阿司匹林和氨氯地平。卫生院的医生查阅电脑里的慢病档案，发现这位患者既往就有房颤诊断，以前的心电图记录过异常。张大爷后来做完心电图回来，报告却显示“窦性心律”，属于正常心电图。同诊的另一位医生根据这次心电图和问诊，只建议继续服用阿司匹林、单硝酸异山梨酯等药物。但结合听诊发现和档案记录，情况其实更清晰了：这是一例阵发性房颤。

阵发性房颤为什么容易漏诊？

阵发性房颤的特点是发作呈间歇性，不发作时心脏节律可以完全正常。患者在不发作期间做心电图，结果往往显示窦性心律，容易造成漏诊。张大爷在诊室听诊时刚好有发作，听出了异常；等到他去做心电图时，房颤已经自行停止，心电图自然就正常了。这种情况在临床上并不少见。有人在体检或门诊偶尔发现脉搏不齐，但随后的心电图却正常，如果患者本人也说不清既往有没有房颤，诊断就会变得困难。

小贴士：如果平时自己摸脉搏或使用电子血压计发现脉搏快慢不一、强弱不等，即使当时没有不适，也建议记录发生时间，并主动告诉医生。阵发性房颤的“偶发”不等于“无害”，其引起脑卒中的风险与持续性房颤接近。

房颤导致血栓的机制与动脉粥样硬化性血栓存在明显差异。冠脉斑块破裂时，最先形成的是血小板聚集形成的白色血栓，因此冠心病、心肌梗死或支架术后患者需要长期抗血小板治疗，阿司匹林就是代表药物之一。但房颤时左心房失去有效收缩，血液在心房内流动缓慢，更容易启动凝血级联反应，形成的血栓成分更接近静脉血栓，以纤维蛋白和红细胞为主。因此，仅靠抗血小板药物并不能有效预防房颤相关的血栓栓塞。

这一点在多项指南中均有体现。《中国心房颤动诊断和治疗指南》明确推荐，对于卒中风险较高的房颤患者，应优先使用口服抗凝药物，而不是阿司匹林。如果张大爷继续只吃阿司匹林，即使血压控制良好，脑栓塞风险依然居高不下。

华法林与新型口服抗凝药怎么选？

预防房颤血栓需要使用抗凝血药物，目前主要有两类：传统华法林和直接口服抗凝药。

传统华法林：需要定期监测

华法林属于维生素K拮抗剂，抗凝效果确切，价格较低，但安全窗口较窄。药效太弱，抗凝不足，血栓风险上升；药效过强，出血风险增加。同时华法林与许多药物、食物存在相互作用，比如某些绿叶蔬菜、抗生素、抗真菌药等，都会影响血药浓度。因此用药期间需要定期抽血监测INR（凝血酶原时间国际标准化比值），一般要求控制在2.0~3.0，老年人可放宽至1.6~2.5。初期监测频繁，稳定后至少每月复查一次。华法林还有一个优点：如果抗凝强度过高，可以使用维生素K进行拮抗。

直接口服抗凝药：方便但适用范围受限

近年来临床使用较多的直接口服抗凝药，包括“沙班”类（利伐沙班、阿哌沙班、艾多沙班）以及达比加群酯。这些药物作用于凝血过程中不同的凝血因子，口服后药物代谢相对稳定，常规情况下无需频繁监测凝血指标，使用更方便。不过，对于机械瓣膜置换术后或中重度二尖瓣狭窄等瓣膜病相关房颤，目前仍优先选择华法林，直接口服抗凝药在这部分患者中证据不足，不宜轻易替换。

抗凝前的风险评估与药物调整

决定抗凝治疗前，需要同时评估血栓风险和出血风险。医生常用CHA₂DS₂-VASc评分评估卒中风险，用HAS-BLED评分评估出血风险。张大爷近期体检肝肾功能正常，经评估出血风险不高，而卒中风险较高，具备抗凝指征。因此，医生让他停用阿司匹林，换用卫生院配备的利伐沙班进行抗血栓治疗。后续还需要定期随访，观察有无出血倾向，并根据肾功能调整剂量。

小贴士：房颤患者如果正在服用阿司匹林，建议主动向医生咨询是否需要换成口服抗凝药。不要自行停药或换药，抗凝治疗必须在评估风险和获益后由专业医生决定。

这次张大爷能够被准确识别为阵发性房颤，除了诊室听诊发现的线索，还有一个关键环节——乡镇卫生院建立的慢病管理档案。档案中保留了既往房颤诊断和心电图异常记录，让医生在面对“当前心电图正常”的假象时，依然能够做出正确判断。如果没有这份档案，仅凭单次正常心电图，很可能再次漏诊，后续抗凝治疗也就无从谈起。

这也提醒我们，基层慢病管理不只是记录血压、血糖，更需要完整保存心律失常、心衰、冠心病等关键事件的诊断依据。患者在不同医疗机构就诊时，如果能提供既往病历或检查报告，对于阵发性疾病的识别非常有帮助。规范化的慢病档案，有时候就是撬动正确诊疗的那把钥匙。