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有些疾病早期发病相似，切勿太早诊断，避免诊断错误

撰文|刘医生

患儿，5岁，发热6天入院，体温最高为40.0℃，无寒战及抽搐，热峰3-4次/日，口服退热药物体温不易降至正常，病程第2天躯干部出现红色皮疹，皮疹持续1天后自行消退，病程中无其他不适症状，院外抗感染效差。既往无特殊病史，生长发育均正常。

■入院后查体：全身皮肤未见皮疹，颈部、腋窝、腹股沟区可触及数枚黄豆大小淋巴结，质软，活动度可，触痛阴性。双眼结膜稍充血，口唇稍干红，杨梅舌阴性，咽充血，双侧扁桃体无肿大。肝肋下2cm，脾肋下3cm，质软，触痛阴性。四肢末端无红肿及脱皮。肛周皮肤无发红及脱皮。

■相关辅助检查：

血常规：白细胞计数13.98x109/L，中性粒细胞百分比58.3%，淋巴细胞百分比37.9%，血红蛋白113g/L，血小板266x109/L，CRP 18.97mg/L，异性淋巴细胞6%；红细胞沉降率38mm/h；肝肾功能、电解质及心肌酶大致正常。

入院后第2天完善心脏及冠状动脉彩超：未见异常。腹部及胃肠道彩超：肝脾大，腹腔积液。

该患儿院外及入院后经抗感染治疗9天后发热峰值未改变。

那患儿发热原因到底是何种疾病？

主任查房后初步诊断：不完全川崎病，分析如下：

据患儿发热（>5天）病史，病程中曾有皮疹，查体：淋巴结肿大，双眼结膜稍充血，口唇稍干红，结合化验CRP高，血沉快，抗感染效差，故诊断不完全川崎病。因此，予阿司匹林肠溶片+静注人免疫球蛋白治疗。

但是，此时肝脾大是何种原因导致？

主任是这样分析的，不完全川崎病+传染性单核细胞增多症。

据患儿发热病史，病程中曾有皮疹，查体：咽充血，淋巴结大，肝脾大，化验EB病毒抗体检测：EB病毒衣壳抗原IgM抗体检测弱阳性，EB病毒早期抗原IgM抗体检测阴性，EB病毒衣壳抗原IgG抗体检测阴性，EB病毒核心抗原IgG抗体检测阴性，衣壳抗原IgG抗体高亲和力阴性，衣壳抗原IgG抗体低亲和力阴性，EB病毒（血清、血浆）DNA<5.0*102IU/mL，故诊断传染性单核细胞增多症。

因此，予单磷酸阿糖腺苷抗病毒治疗。经过此治疗后该患儿体温平稳，住院治疗10天出院。

再次发热，全身症状严重！

但我心中总疑惑，此时是否需注意风湿性疾病？2个月后，果然担心的事情还是发生了，该患儿再次出现发热，发热时出现皮疹，热退后皮疹消退，并出现关节疼痛。

入院查体：双侧膝关节肿胀，表面皮肤无发红，压痛阳性，伴活动受限，肝脾淋巴结仍大，余查体未见明显阳性体征。

入院后完善血常规：白细胞计数7.5x109/L，中性粒细胞百分比50.7%，淋巴细胞百分比40.6%，血红蛋白113g/L，血小板405x109/L，CRP 50.24mg/L，红细胞沉降率95mm/h。

心脏及冠状动脉彩超：未见冠状动脉增宽;

腹部彩超：肝脾大；

双侧膝关节彩超：双侧膝关节周围积液；

双侧膝关节核磁：双侧关节腔内明显积液，左侧为著，注意滑膜炎；左膝部后外侧肌群、肌间隙及皮下脂肪层信号异常，考虑感染性病变。

风湿系列：均为阴性；HLA-B27阴性，不支持系统性红斑狼疮等风湿性疾病；

骨髓穿刺术：未见明显异常，不支持血液系统恶性病。

关节穿刺液培养：无菌生长。各种病原体：结核菌素试验、肥达氏反应、肺炎支原体抗体检测、抗链球菌溶血素O、布氏杆菌凝集试验、EB病毒抗体检测及DNA：均为阴性；血培养：阴性；入院经抗感染治疗10天仍有发热，抗感染效差，暂不支持感染性疾病。

综述所述，目前再次入院后考虑诊断全身型幼年特发性关节炎。

问

1、什么是全身型幼年特发性关节炎？

概念：是儿童时期常见的慢性风湿性疾病，以慢性滑膜炎症为主要特征[2]。

JIA包括7种亚型：全身型JIA、少关节炎型JIA（持续型或扩展型）、类风湿因子（rheumatoid factor，RF）阳性多关节炎型JIA、RF阴性多关节炎型JIA、附着点炎相关性关节炎、银屑病性关节炎以及未分类的关节炎，其中第7型定义为不符合上述任何1型或符合上述2型以上标准的关节炎[2]。

全身型幼年特发性关节炎（sJIA）起病时以弛张热为突出表现，病程中可出现关节病变[3]。

问

2、如何诊断sJIA？

sJIA诊断标准：发热、皮疹、关节炎是sJIA三大主要的临床表现。该病例患儿再次入院时的主要表现，这例sJIA区别于川崎病是如何诊断的？

（1）发热：是sJIA的主要特点，通常先于其他表现，每天体温波动范围36～41℃，骤升骤降，高热时可伴寒战、乏力、肌肉疼痛等全身症状，热退后活动如常，部分患儿可以自然缓解。抗感染治疗无效，糖皮质激素（GC）治疗有效，并可导致热型不典型；

（2）皮疹：部分患儿可出现皮疹，其特征为发热时出现，随着体温下降而消退。皮疹呈淡红色斑疹，可融合成片，以胸部和四肢近端多见，一般没有色素沉着。

（3）关节炎：可出现在病程的任何时期，大多数患儿先有发热后出现关节病变，膝、腕和踝关节最常受累。部分患儿由于用GC和免疫抑制剂治疗，关节炎表现可不明显；有些患儿在全身症状改善后出现关节症状；少数患儿可出现严重进展性关节损害，甚至关节强直或致残；

（4）浆膜炎：可伴心包炎和（或）胸膜炎和（或）腹膜炎，多数无明显症状；

（5）肝、脾、淋巴结肿大：可单独或合并出现，通常为轻、中度增大，巨大的肝、脾罕见；

（6）其他：肺动脉高压、间质性肺部病变（lung disease,LD）和实质性LD，一过性冠脉扩张、心肌受累和心内膜炎，生长发育迟缓和贫血等；

（7）巨噬细胞活化综合征（MAS）:是sJIA的严重并发症，多数以持续高热为首发症状，病情快速进展，出现肝脾肿大、出血倾向和中枢神经系统受累等症状，可危及生命。

回归病例，在诊断患者sJIA后，予以双氯芬酸+GC（静点甲泼尼龙琥珀酸钠，后改为口服醋酸泼尼松片）+甲氨蝶呤治疗后症状缓解。

川崎病临床表现、实验室检查与全身型幼年特发性关节炎类似，并且这两个疾病没有明确的生物标志物，故临床诊断困难。川崎病的关节炎为自限性，不需要额外药物治疗。

因此，区分两者很重要，因为这两种疾病都需要在疾病的早期进行积极的治疗，同时可避免多疗程的注射用人免疫球蛋白治疗[1]。临床上也有一些以川崎病起病的全身型幼年特发性关节炎，但是往往无肝脾肿大。

病情发展到第二次入院，距发病过去2个月，可见风湿性疾病诊断起来有多复杂，病程循序渐进发展，并非一蹴而就，所以，需要临床医生们需谨慎诊断，切勿遗漏。下面再拓展学习一下sJIA这个疾病该如治疗～

幼年特发性关节炎临床干预

1

治疗

药物包括：非甾体抗炎药（NSAIDs）、GC、生物制剂（IL-1拮抗剂、IL-6拮抗剂、肿瘤坏死因子-α拮抗剂）和化学合成类的改变病情抗风湿药（DMARDs）等。

（1）NSAIDs是治疗sJIA的首选药物可缓解发热症状，减轻关节疼痛及肿胀，但不能延缓关节破坏。临床常用NSAIDs包括：布洛芬30～40mg/（kg·d），分3～4次口服；双氯芬酸1～3mg/（kg·d），分2～3次口服；萘普生10～15mg/（kg·d），分2次口服。

（2）GC：仍是主要的治疗选择之一。口服泼尼松1～2mg/（kg·d），最大量不超过60mg/d，如效果不佳或合并MAS倾向时，可选择静脉甲泼尼龙15～30mg/（kg·d）冲击治疗，最大量不超过1g/d，连续3～5d，继以足量泼尼松口服控制全身炎症。病情稳定后逐渐减少GC至最低有效剂量（每天口服泼尼松<0.25mg/kg），并尽可能缩短疗程。

（3）生物制剂：治疗时机选择：

• sJIA患儿临床上存在反复发热或关节炎症；

• 经NSAIDs及GC治疗无反应，或缓解后出现病情反复，或GC减撤困难；

• 实验室检查存在持续高炎症指标等，建议尽早使用生物制剂治疗。首选IL-6受体拮抗剂托珠单抗（TCZ），其次可考虑IL-1受体拮抗剂阿那白滞素（anakinra）或IL-1β单克隆抗体卡那单抗（canakinumab）。

（4）DMARDs：sJIA患儿合并明显关节炎症时，在排除禁忌证后，应接受DMARDs药物治疗。首选甲氨蝶呤（MTX），口服或皮下注射，推荐剂量每周10～15mg/m2，次日服用叶酸5mg对抗其不良反应；对MTX无反应或不耐受的患儿，可以考虑使用柳氮磺胺吡啶（SASP），用量从30mg/（kg·d）开始，逐渐加量至30～50mg/（kg·d），最大剂量不超过2g/d，分2～3次口服，一般4～8周起效。

2

健康宣教

儿童风湿科医生应向患儿和家长介绍sJIA临床特点、治疗方法和常见药物副反应，告知按时按量服药和定期复诊的重要性，宣教应尽可能通俗易懂。涉及其他专科知识应由相关专科医生提供。应协助患儿和家长从互联网获得可靠的信息。若sJIA患儿出现其他器官疾病，需转诊至相应专科治疗。

总之，sJIA患儿长期管理的具体措施需要不断调整，从而促进患儿健康、延缓疾病进展、降低医疗费用和伤残率，以实现最佳治疗效果。

参考文献：

[1]崔宁迅,陈如月,林强,et al.以川崎病起病的全身型幼年特发性关节炎3例[J].江苏医药,2021（12）:1291-1295.DOI:10.19460/j.cnki.0253-3685.2021.12.028.

[2]中国幼年特发性关节炎诊断及治疗临床实践指南（2023版）,中华医学会儿科学分会免疫学组 , 中华儿科杂志编辑委员会 , 中国儿童风湿免疫病联盟,中华儿科杂志, 2023,61（05）: 398-411.

[3]周纬,赖建铭,唐雪梅,俞海国,杨思睿,胡秀芬,安云飞,赵冬梅,苏改秀,李晓忠,孙利,郝胜,刘力,吴凤岐,胡坚.全身型幼年特发性关节炎诊断与治疗中国专家共识（2023年版）[J].中国实用儿科杂志,2023（05）:327-334.DOI:10.19538/j.ek2023050602.

责任编辑：蔡璇

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