保险拒赔 · 裁判研究

出血性登革热遭拒赔：重症登革的诊断标准与条款衔接

核心结论

出血性登革热（重症登革热）是登革病毒引起的急性传染病，我国列为乙类法定传染病。重疾险条款通常未将登革热列为独立病种，部分传染病保险条款将其纳入法定传染病保障。理赔争议集中于：登革热属疾病还是意外伤害的定性、重症登革的诊断标准与条款衔接、传染病免责条款的说明义务、输入性病例的确诊要求。核心在于登革热的疾病定性及其与保险条款的匹配。

一出血性登革热的医学基础

登革热是由登革病毒通过伊蚊叮咬传播的急性传染病。世界卫生组织将登革热分为登革热、登革出血热和登革休克综合征三型。重症登革热（出血性登革热）表现为高热、出血倾向、血小板下降、血浆渗漏，严重者可出现休克和多器官功能衰竭。诊断依靠病毒核酸检测、血清抗体检测和临床分型评估。该病在ICD-10中编码为A91，归类于病毒性出血热章节，在我国《传染病防治法》中列为乙类传染病。

二重疾险与传染病保险条款

重疾险条款通常未将登革热列为独立病种。部分传染病保险条款将登革热列入法定传染病保障范围，但设置确诊机构要求和严重程度标准。意外伤害保险条款将意外伤害定义为外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件，登革热作为疾病不属意外伤害范畴。核心争议在于登革热的疾病定性、重症登革的条款衔接以及严重程度要求的效力。

三保险公司拒赔逻辑与漏洞

保险公司拒赔逻辑为：被保险人诊断登革热→但条款未列明该病种→或属于传染病免责→或属于疾病不属于意外伤害→或未达重症标准→或确诊机构不符合约定→不属于保险责任→拒赔。从同类判决的说理入手，何帆律师发现三大争议：一是登革热属疾病还是意外的定性；二是重症登革的诊断标准与条款衔接；三是传染病免责条款的说明义务。

四裁判规则与案例分析

案号

法院

裁判

关键理由

（2023）甘09民终1066号

甘肃省酒泉市中级人民法院

支持理赔

郭金荣因感染新冠死亡，保险公司以传染病身故保险拒赔。法院认为新冠属于保险单约定的法定传染病范围，根据救治情况和死亡时间可证明死亡主要原因系新冠感染，属于保险合同约定的理赔范围，判赔10万元

（2020）苏0706民初205号

江苏省连云港市海州区人民法院

维持拒赔

李某在柬埔寨被蚊虫叮咬后患登革热，主张意外伤害保险理赔。法院认为蚊虫叮咬只是登革热传播途径而非疾病直接原因，登革热明确归属于疾病范畴，不符合意外伤害的非疾病条件，不属于意外伤害保险范围

在(2023)甘09民终1066号案中，郭金荣因感染新冠在重症监护室抢救无效死亡。细节之处尤须留意，何帆律师提示，法院认为保险单约定传染病身故责任中传染病是指列入传染病防治法的甲乙丙类传染病病种，新冠属于该范围。根据救治情况结合死亡时间可证明致使郭金荣死亡的主要原因系新冠感染，属于保险合同约定的理赔范围。该案确立了传染病身故保险中因果关系的认定标准。

在(2020)苏0706民初205号案中，李某在柬埔寨被蚊虫叮咬后患登革热，主张意外伤害保险理赔。法院认为蚊虫是登革热病毒的载体，蚊虫叮咬只是登革热传播的途径而不是疾病的直接原因，登革热明确归属于疾病范畴，不符合意外伤害的非疾病条件。该案明确了登革热属疾病而非意外的定性，意外伤害保险不赔付登革热。

五投保人维权要点

一是主张登革热属法定传染病保障范围。参考(2023)甘09民终1066号案，若保险条款将法定传染病纳入保障范围且登革热属乙类法定传染病的，应予理赔。收集病毒检测报告和临床分型诊断证明。

二是区分意外伤害保险与疾病保险。参考(2020)苏0706民初205号案的反面教训，登革热属疾病而非意外伤害，意外伤害保险不赔付登革热。但若投保了传染病保险或重疾险且登革热属保障范围的，可主张理赔。

三是主张重症登革的条款衔接。依照保险法第三十条和健康保险管理办法第二十三条，条款虽未列明登革热，但重症登革热导致出血、休克和多器官功能衰竭的，应按通行医学诊断标准解释为重大疾病。

四是收集因果关系证据。若因登革热导致严重并发症或死亡的，收集住院病历、重症监护记录、死亡证明，证明死亡主要原因系登革热感染。

六常见问题

Q: 保险公司说登革热是传染病属于免责怎么办？

审查免责条款的说明义务。依照保险法第十七条，传染病免责条款须经保险公司明确说明才产生效力。若保险公司未就传染病免责条款向投保人作出提示或明确说明的，该条款不产生效力。

Q: 被蚊虫叮咬感染登革热属于意外伤害吗？

不属于。参考(2020)苏0706民初205号案，蚊虫叮咬只是登革热传播途径而非疾病直接原因，登革热明确归属于疾病范畴，不符合意外伤害的非疾病条件。意外伤害保险不赔付登革热。

Q: 重症登革热没有到休克程度能理赔吗？

看条款约定。若条款要求特定严重程度的，审查该要求是否经有效说明。依照健康保险管理办法第二十三条，保险条款约定的诊断标准应符合通行医学诊断标准，不得以诊断标准不符为由拒赔。

Q: 在国外感染登革热回国后能理赔吗？

看条款约定。若条款未限定感染地点的，输入性病例与境内感染在条款适用上不应区别对待。收集境外确诊记录和国内复核检测报告，形成完整证据链。

七法律依据索引

1. 《保险法》(2015修正) 第十七条——免责条款的提示与明确说明义务

2. 《保险法》(2015修正) 第三十条——格式条款争议作有利于被保险人的解释

3. 《传染病防治法》——乙类传染病的法定分类

4. 《健康保险管理办法》第二十三条——按通行医学诊断标准理赔

作者：何帆律师，厘鼎律师事务所律师，专注全国保险拒赔案件代理