1、恶心呕吐的临床概述

（一）定义与分级

本共识采用常见不良事件评价标准（CTCAE）5.0版进行定义与分级。恶心是以反胃和/或呕吐急迫感为特征的主观不适，呕吐是胃内容物经口强力排出的反射动作。

恶心分为3级：1级仅食欲下降，无进食习惯改变，无需干预；级经口摄食减少，无明显体质量下降、脱水或营养不良，需门诊静脉补液等医学干预；3级经口摄入能量与水分严重不足，需鼻饲、全肠外营养支持或住院治疗。

呕吐分为5级：1级无需干预；2级需门诊补液与医学处理；3级需肠内/肠外营养或住院；4级危及生命，需紧急救治；5级为死亡。

（二）临床分型

根据发生时机与临床特征，CINV可分为5类：

1、急性恶心呕吐：化疗给药后24h内发生，5~6h达症状高峰。

2、延迟性恶心呕吐：发生于化疗24h后，多见于顺铂、环磷酰胺、蒽环类药物治疗；顺铂所致呕吐常于48~72h达峰，症状可持续6~7d。

3、预期性恶心呕吐：患者在下一次化疗前即出现症状，属于条件反射，与既往化疗不良体验高度相关，发生率18%~57%，恶心发生率高于呕吐。

4、暴发性恶心呕吐：经规范预防性止吐治疗后仍出现的恶心呕吐，需启动解救性止吐治疗。

5、难治性恶心呕吐：既往化疗周期中预防与解救治疗均失败，后续周期仍反复出现的呕吐。

（三）病理生理机制

抗肿瘤药物通过外周途径与中枢途径两条通路激活呕吐反射：

1、外周途径：药物刺激胃肠道黏膜嗜铬细胞释放5-羟色胺（5-HT₃），与迷走神经上的5-HT₃受体结合后传入延髓呕吐中枢，主要介导急性呕吐。

2、中枢途径：P物质与延髓呕吐中枢的神经激肽-1（NK-1）受体结合，主要介导延迟性呕吐。此外，多巴胺受体、组胺受体等也参与呕吐反射的调控。

2、CINV的总体治疗原则

（一）预防用药是核心策略

止吐药物需在抗肿瘤治疗前预防性给药，并全程覆盖风险期。静脉制剂于首剂治疗前30min给药，口服制剂于首剂前60min给药。

（二）基于致吐风险分级制定方案

本次共识对7种药物的致吐风险进行了调整，并新增了数十种近年上市的靶向、免疫及细胞治疗药物的致吐分级。

1、分级调整要点：三氧化二砷由中致吐降为低致吐风险；阿替利珠单抗由低致吐降为轻微致吐风险；伊立替康脂质体、罗米地辛由低致吐升为中致吐风险；达拉非尼由轻微-低致吐升至中-高度致吐风险；曲氟尿苷替匹嘧啶由中-高度致吐降至轻微-低致吐风险；美法仑、伊马替尼改为按剂量划分风险等级。

2、新增药物分级：静脉药物中戈沙妥珠单抗为高致吐风险，多款抗体药物偶联物、双特异性抗体为中/低致吐风险，多数免疫检查点抑制剂为轻微致吐风险；口服药物中多款酪氨酸激酶抑制剂归为中-高或轻微-低致吐风险。

（三）个体化评估与全程管理

需从化疗方案、患者基础情况、合并疾病与用药、治疗场景四个维度综合评估风险。高危因素包括女性、低龄、晕动/孕吐史、焦虑症、既往CINV史、大剂量/多药联合化疗等。另外肠梗阻、脑转移、电解质紊乱、胃轻瘫等合并症会显著加重症状。同时需优化患者生活方式，指导少食多餐、清淡饮食、适度运动，避免刺激性食物。

（四）治疗后风险再评估

推荐采用Dranitsaris评分系统个体化预测下一周期风险。该系统纳入年龄、睡眠、既往史、化疗方案等多个因子，基线10分，按危险因素加减分。评分≥16分者下一周期2级以上CINV发生率超60%，其灵敏度达87.4%，可用于高危人群筛查与方案升级。

3、常用止吐药物分类与用药规范

（一）5-HT₃受体拮抗剂

作为CINV防治的基石药物，通过阻断5-HT₃受体抑制呕吐反射。代表药物包括昂丹司琼、格拉司琼、托烷司琼、帕洛诺司琼等。

1、药效学差异：帕洛诺司琼半衰期约40h，对延迟性呕吐的疗效显著优于半衰期3~10h的第一代药物。

2、安全性：常见不良反应为头痛、便秘、轻度头晕。核心风险为QT间期延长，与其他延长QT的药物联用时需加强心电监测。口服制剂心脏毒性低于静脉制剂，昂丹司琼单剂静脉剂量不超过16mg。

3、特殊人群：肝肾功能不全患者需按药物特性调整剂量，帕洛诺司琼无需常规剂量调整。

（二）NK-1受体拮抗剂

通过阻断中枢P物质/NK-1通路发挥作用，是延迟性呕吐防治的关键药物。代表药物包括阿瑞匹坦、福沙匹坦、复方奈妥匹坦/帕洛诺司琼等。此类药物与地塞米松联用时减少地塞米松剂量；大部分品种禁止与匹莫奇特、西沙必利等药物联用；与利福平联用时血药浓度下降，需避免合用。不良反应主要为头痛、乏力、便秘，福沙匹坦外周输注易致静脉炎。

（三）糖皮质激素

以地塞米松为代表，通过多受体协同作用增强止吐效果，是联合方案的重要组成部分。剂量原则强调个体化，中致吐或低危患者可减量或仅首日使用；CAR-T治疗前后不推荐使用；糖尿病、高血压患者慎用，需监测血糖血压。短期使用耐受性良好，长期大剂量可致类库欣综合征、代谢紊乱。

（四）非典型抗精神病药物

代表药物为奥氮平、米氮平（新增），通过多受体拮抗发挥广谱止吐作用，对难治性呕吐疗效突出。推荐剂量：奥氮平5~10mg/d，不耐受者可减至2.5mg/d，睡前给药。注意事项：警惕过度镇静、体位性低血压与QT间期延长，老年体弱患者慎用。

（五）其他辅助止吐药物

包括多巴胺受体阻滞剂（甲氧氯普胺）、吩噻嗪类（丙氯拉嗪）、苯二氮䓬类（劳拉西泮）、沙利度胺等，分别发挥止吐、抗焦虑、镇静作用，多用于解救治疗或联合方案。需注意锥体外系反应、中枢抑制等风险，苯二氮䓬类短期使用避免依赖。

（六）常见不良反应处理

1、便秘：5-HT₃受体拮抗剂最常见反应，通过膳食纤维、运动与通便药物干预。

2、静脉炎：福沙匹坦外周给药高发，轻症予多磺酸粘多糖乳膏外敷，重症需抗感染或手术处理。

3、锥体外系症状：见于吩噻嗪类与多巴胺拮抗剂，予苯海拉明或抗胆碱能药物解救。

4、心血管事件：QT间期延长者立即停药，补液促进排泄，纠正电解质紊乱，必要时予异丙肾上腺素或临时起搏。

4、成人CINV的预防性与解救性治疗

（一）单日静脉化疗方案

1、高致吐风险：I级推荐三药联合方案：5-HT₃受体拮抗剂+NK-1受体拮抗剂+地塞米松；新增帕洛诺司琼+奥氮平+地塞米松作为I级推荐备选；四药联合方案用于极高危患者。

2.中致吐风险：I级推荐5-HT₃受体拮抗剂+地塞米松，优先推荐帕洛诺司琼或长效剂型；高危患者可加用NK-1受体拮抗剂或奥氮平。

3.低致吐风险：推荐单药止吐，可选5-HT₃受体拮抗剂、地塞米松或甲氧氯普胺。

4.轻微致吐风险：不推荐常规预防，出现症状后对症处理。

（二）多日静脉化疗方案

致吐风险由末次给药的药物等级决定。标准方案为5-HT₃受体拮抗剂+地塞米松；中-高致吐或延迟呕吐高危患者加用NK-1受体拮抗剂。长效5-HT₃受体拮抗剂可减少给药频次，地塞米松可根据风险仅首日使用或全程使用。

（三）口服抗肿瘤治疗方案

中-高致吐风险推荐口服5-HT₃受体拮抗剂单药预防；低-轻微致吐风险不常规预防，出现症状后解救治疗。

（四）预期性与暴发性/难治性CINV

预期性CINV核心是优化每周期止吐方案避免条件反射，辅以行为治疗、抗焦虑药物与针灸。对于暴发性/难治性CINV，应按时给药而非按需给药，加用不同机制药物（优先奥氮平），采用非口服给药途径，维持水电解质平衡；下一周期前全面排查诱因，升级或调整止吐方案。

5、儿童CINV的预防

本共识首次建立儿童CINV防治体系，均为2A类证据、II级推荐：

1、高致吐风险：5-HT₃受体拮抗剂+地塞米松+NK-1受体拮抗剂（阿瑞匹坦/福沙匹坦）；不耐受激素或NK-1拮抗剂者调整为二联方案。

2、中致吐风险：5-HT₃受体拮抗剂+地塞米松；不耐受激素者加用NK-1受体拮抗剂。

3、低致吐风险：5-HT₃受体拮抗剂单药。

4、轻微致吐风险：不常规预防。

循证研究证实，含阿瑞匹坦或福沙匹坦的三联方案在儿童急性期、延迟期及全程CINV完全缓解率均显著优于二联方案。

6、全程用药管理与患者支持

CINV防治需贯穿院内治疗与居家全程：开展健康宣教提升患者依从性；规范用药护理，优化治疗环境；提供个体化饮食与运动指导，加强营养支持；实施心理干预，运用认知行为技术减轻症状；建立居家随访体系，借助自评工具实现院外症状早发现、早干预。

综上所述，2022版共识构建了分层分级、全程管理的CINV防治体系，强调预防为主、个体化施治的核心理念，对改善肿瘤患者生活质量、保障抗肿瘤治疗顺利进行具有重要临床指导价值。

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