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动物咬伤后，感染控制是关键

动物咬伤属于典型的“污染伤口”，因为伤口不但深而窄，而且动物牙齿上的细菌会直接定植在伤口的最深处。

学过医的人都知道：污染伤口是不能一期缝合的。也就是说，不能清创后马上缝起来。需要旷置几天，充分引流之后，才能缝合。

二期缝合的伤口容易长疤，但这也是没有办法的无奈之举。

为什么要二期缝合呢?

如果污染伤口一期缝合，会非常容易感染。所以要敞开引流，等上几天，感染控制好了，再做二期缝合。

但有个让人细思极恐的问题——为什么仅仅是凭一根引流条，或者几块纱布的填塞，就能把各种各样高级抗生素都压制不了的感染问题给解决了呢？细菌不是会随着时间的推移不断生长的吗？

理论上来说，伤口敞开几天之后，创面上的细菌应该比刚受伤的时候更多才对。

我今天就来解释一下，污染伤口二期缝合不容易感染的原因——

第一个原因是：自身冲洗能避免感染

“流水不腐”，一潭死水很容易滋生细菌，流动的山泉却可以直接饮用。创面也是一样的道理，渗出液从创面流到外面的敷料上，就能带走创面上细菌，起到自身冲洗的功能。

这也是为什么人体刚受伤的时候，伤口止住血后，会不断“流水”。感染的时候，也会有很多“水”从创面上渗出来，就是身体在进行自我保护，尽可能地把细菌冲到体外去。对于一些难以引流的创面，比如动物咬伤这种口小体深的伤口，有时为了加强引流的效果，还会使用负压引流装置，通过外力主动地引流创面上的渗出液。

一旦伤口被缝合起来，渗出的液体无处可去，自身冲洗就中断了。相当于冲地板的水没有流入下水道，都留在了地板上。这时候，如果渗出量少，后期还可能被吸收；如果量大，就会在皮下形成积液，几天以后细菌在里面繁殖，就是脓肿。

我们在日常生活中也会发现：脓包的压力都很高，破出来的时候，一般都是喷涌而出。这是因为身体会拼命冲洗伤口，水又出不去，积聚在狭小的空间，压力就高了。脓液流出来以后，伤口反而好得快，这是因为身体又可以启动自身冲洗的过程了。

第二个原因是：自身冲洗可以帮助免疫细胞的趋化

我们洗地毯的时候，往往会使用肥皂水冲洗，除了物理冲洗外，还需要化学武器来帮助。人体也是如此，自身冲洗的同时，可以捎带着帮助免疫细胞更快更多地到达伤口上发挥作用。

白细胞之类的免疫细胞，要起到杀菌的作用，必须从血管内出来，和细菌进行接触。就像要完成一项工作，必须动手去干，靠眼睛看、靠口号喊、靠动员会，都是只能起到辅助作用的。正所谓“撸起袖子加油干”，干是关键，光撸起袖子没有用。免疫细胞从血管内出来的过程，就叫免疫趋化。如果伤口被缝合，血浆就渗透不出去了，免疫细胞也就只能在血管内看着外面的细菌表演了。

上面两个理由可以解释为什么感染伤口需要引流几天以后才能缝合，但是只要缝合起来之后，不是还是无法引流吗？为什么过几天再缝合，就不容易感染了呢？

第三个原因是：免疫应答随着时间的推移会增强

经过了几天的时间，全身的免疫细胞都会大量聚集在了伤口周围，局部的抗感染能力很强，这时候再缝合起来，细菌就不容易繁殖了。而局部的细菌并没有外界的资源，只能在局部繁殖，由于生存空间和营养支持都有限，所以数量会很快进入平台期。细菌之间还经常发生内讧，自相残杀。

打个比方：伤口就类似《水浒传》里的水泊梁山。刚起义的时候，朝廷并不重视，当地的武装力量又不足以镇压梁山好汉。所以落草为寇的队伍迅速壮大，光将领就有108个。但是，为什么没有第109个好汉了呢？因为梁山泊就这么大，资源就这么多，能容纳的人口是有上限的，再多，粮食就不够吃了，人也没地方住了，就不得不往外打出去。这个时候，朝廷围剿的准备工作终于完成了，举全国之力调集来的资源，和梁山泊这个弹丸之地不是一个数量级的，很快宋江集团就被剿灭了。

伤口感染也是一样的道理。人的免疫应答需要时间，刚开始的时候，伤口周围的免疫细胞并不多。细菌在有空间、有营养、有温湿度的环境里，生长迅速。等过了几天，细菌达到饱和数量，免疫细胞也完成了集结。这时候，敌我形式发生反转，就可以缝合了。

最后一个问题：什么时候可以二期缝合？

关于二期缝合的时机，教科书上一般都写得很含糊，这是因为需要根据具体情况来定。不同的部位，不同的血供情况，不同的伤口深度、污染程度，不同的患者年龄，都对缝合的时机起到了一定程度的影响。

就像朝廷决定剿灭梁山泊的时机，并不会用一个时间来决定，而是要通过观察梁山的情况和自己军事力量集结的情况而定。

伤口缝合的时机需要观察的主要指标是——伤口里的细菌含量。但是我们无法直接检测，只能通过观察患者的症状和体征来判断：伤口红肿程度、渗出液的量和质地、坏死组织是否脱落干净、新生肉芽组织是否新鲜、创周炎症反应是否消退、伤口是否存在气味和颜色的变化，等等……

当然，别忘了缝合之前需要反复冲洗、消毒、刮除水肿肉芽、切除坏死组织、彻底止血、切除部分皮缘、必要时留置引流，这样才能有利于切口的愈合。

本文来源：烧伤科医生陈郑礼

责任编辑：蔡璇

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