超声引导肌间沟入路臂丛阻滞

上肢的感觉和运动主要由臂丛支配。臂丛来源于脊神经C5、C6、C7、C8、T1的前支，有时也会有来自C4和T2的脊神经。这些脊神经在离开椎间孔后在前、中斜角肌肌间沟处形成3个神经干:上干(C5、C6)、中干(C7)和下干(C8、T1)。3个神经干继续向外向下走行，与锁骨下动脉一起越过第一肋骨的上方，在锁骨中部的后方，每干又分为前、后两股，随后进入锁骨下窝。在锁骨下窝，臂丛形成内侧束、外侧束和后束，三束和腋动脉位于腋鞘中，分别在腋动脉的内侧、外侧和后方走行。臂丛进入腋窝后，三束包绕腋动脉，在胸小肌下缘，三束分出终末支进入上肢，它们是腋神经、肌皮神经、正中神经、尺神经、桡神经、臂内侧皮神经和前臂内侧皮神经。

肌间沟主要指的是前、中斜角肌肌间沟。前斜角肌起自C3~C6颈椎横突前结节，止于第一肋斜角肌结节。中斜角肌起自C2~C7颈椎横突后结节，止于第一肋上面中部。除了肋间臂神经外，臂丛的其他神经都从肌间沟通过。在肌间沟水平，膈神经在前斜角肌表面走行，与臂丛非常靠近，因此在肌间沟阻滞臂丛时很容易同时阻滞膈神经，尤其在肌间沟顶部。

超声特征

上下滑动超声探头，直到在肌间沟看见两个或更多的神经干。圆形或卵圆形低回声声像，成串珠样分布。C5和6根呈低回声圆形结构，呈垂直方向，C5最浅，C6较深，C7最深。C6经常分裂，生成的三个图像(C5和C6的两个部分)组成了通常所说的红绿灯标志。即C6神经根通常分成2个低回声影，因此常被误认为是2个单独的神经根。可以通过颈椎横突的高度和形状来识别每个神经根。

体表投影:横跨颈外静脉表面，锁骨上3~4cm处。

操作要点

1. 体表定位:仰卧位、半坐卧位或半侧卧位，头转向对侧。超声探头横向放置在颈部,横跨颈外静脉表面，锁骨上3~4cm处。

2. 进针入路:采用平面内技术，从探头外侧进针，目标为臂丛神经束周围。需特别注意针尖位置，务必在超声实时监视下进针，避免损伤胸膜顶(位于神经深部内侧)，导致气胸。

3. 由内到外定位技术：采用平面内技术，把探头置于颈部中央环状软骨水平，由内向外水平移动探头，依次可见气管、甲状腺、颈总动脉、颈内静脉、胸锁乳突肌、前斜角肌和中斜角肌等组织结构，臂丛根或干多位于前、中斜角肌之间，超声下呈圆形或卵圆形的低回声声像，呈串珠样分布。如图像欠佳，可以通过加压、旋转、倾斜探头等技术获得满意的声像。

1. 追踪技术：老年人或者有颈部手术史等患者，其前、中斜角肌不易或者不能鉴别，不宜采用由内到外臂丛的定位技术。可先定位出锁骨上臂丛或者C5-8脊神经根，探头沿着神经的走行定位出肌间沟臂丛。

2. 标准肌间沟入路超声，看到的主要是臂丛神经根（C5～C7），不是干；位置稍往下、靠近锁骨上才会看到上、中、下干。

通俗记忆：

• 高位肌间沟＝根（C5‑C7）

• 低位肌间沟/锁骨上区＝干

• 锁骨下＝股、束

操作视频

麻醉与镇痛分布范围

肌间沟臂丛阻滞可为肩部、上肢及锁骨外2/3手术提供满意的麻醉效果。由于局麻药向近端和浅层扩散，分布于肩部和锁骨部位皮肤的颈丛锁骨上分支通常也被阻滞。大量的局麻药也可向前扩散阻滞交感神经干，从而导致Horner综合征。肌间沟臂丛阻滞常不能有效阻滞下干(C8~T1)，即尺神经分布区域，除非是在锁骨上水平注射局麻药。

技巧锦囊

• 颈部血管丰富，必须小心进针避免针头误入血管(椎动脉、颈干动脉、甲状腺下动脉、肩胛上动脉和颈横动脉)。进针前使用多普勒超声，从而避免误入穿刺路径中的血管。

• 避免高阻力注射，因为注射阻力高时(>15psi)，可能意味着穿刺针靠近神经或是神经内注射。除了针刺和注射对神经根的损伤，神经内注射可能导致局麻药扩散到椎管内。

• 为了确认局麻药弥散到合适位置，操作者可以在注射几毫升后暂停，然后将探头沿着神经束由近段向远端进行扫查以确认局麻药弥

• 散是否充分，再将探头移回穿刺针显影平面或调整穿刺针完成剩余药液的注射。

• 一般选择从外向内进针，以免损伤前斜角肌表面的膈神经，但是我们也需要知晓这种入路可能也会损伤肩胛背神经和胸长神经，因为它们都从中斜角肌中穿行。

• C6和C7神经通常在这个水平分离，需避免注射到单个神经根发出的两个分支之间，以防神经内注射风险。在C5和C6之间或者在上干和中干之间注射是比较安全的。

• 当C5神经根出现在前斜角肌前方时，应向远端继续追踪，直到它进入斜角肌间隙的位置方可注射。

• 多点注射对于臂丛阻滞是不需要的而且应当避免，因为这样做只会增加并发症的风险。

参考书籍：《超声引导下的神经阻滞技术》、《外周神经阻滞与超声介入解剖》第3版、《超声引导下疼痛注射治疗》

参考视频：麻醉超声视界小程序