湖南
老人投保医疗险后确诊肺癌，累计获赔28万余元；一笔9700余元的药费却被保险公司以未如实告知为由拒赔并解除合同。法院确认未如实告知属实，最终却判保险公司赔付。据王婷婷律师介绍，关键在拒赔的程序前提。本文基于公开裁判文书作法律解读。
一、案情简介
杨大爷（化名）是北方某县的一位农村老人。2022年3月，他的儿子小杨通过某互联网平台，为老人投保了某健康险公司的互联网医疗保险，一般疾病医疗与重疾医疗保额合计400万元，另含质子重离子医疗责任，按月缴费；合同还约定，每6年为一个保证续保期间。投保仅约一个月后，老人确诊右肺恶性肿瘤。此后两年多，保险公司陆续赔付了28万余元，老人的治疗得以维持，一家人也以为这份保障就此稳了。
二、办案经过
2024年10月，老人一次门诊购药，扣除医保统筹后自付药品费9700.75元。申请理赔时，保险公司调取投保前的体检和门诊记录，主张投保时健康告知未如实回答，依据保险法第十六条解除合同、拒赔并不退还保费；另一笔358元的营养保健食品发票也一并被拒。王婷婷律师接手后，围绕两项主张分别应对：针对解约拒赔，指出这是保险拒赔案件里典型的程序问题——拒赔必须以解除合同为前提，而本案合同成立已超过两年，依法保险人不得再解除合同；针对358元发票，其开票方为营养保健食品公司而非医疗机构，确不属于医疗费用范围，也如实向当事人作了说明。
三、案件结果
一审法院经审理确认：投保人一方确未履行如实告知义务，这一点法院并未回避；但保险人拒绝承担保险责任，必须以解除保险合同为前提——依照保险法及有关司法解释，保险人未行使解除权、直接以未如实告知为由拒赔的，法院不予支持。本案合同成立于2022年3月，距理赔时已超过两年，保险公司已丧失解除权，不能再以未如实告知为由解约拒赔。最终判决保险公司支付保险金9700.75元；至于那笔358元的营养保健食品发票，因其不属于医疗机构开具的医疗费用，该部分未获支持。本案为一审判决。
四、律师观点
这起案子给投保人的启示，可以归纳成四条防线。第一条，如实告知要做实：投保前的体检记录、门诊记录都可能被调取，健康告知问什么答什么，不抱侥幸心理——本案法院也确认了未如实告知确实存在，当事人赢在法律边界，而不是赢在告知没有瑕疵。第二条，两年不可抗辩期要会用：合同成立超过两年，保险人不得再以未如实告知解除合同，这是法律给长期合同的稳定性保护，但它的前提是如实告知本分先尽到。第三条，保证续保条款要留底：本案合同每6年一个保证续保期间，续保权利直接关系长期治疗能不能持续获得保障。第四条，费用票据要合规：本案358元营养品发票被拒就是例证，购药尽量在医院或指定渠道完成，保留正规医疗费用票据。王婷婷律师提醒，这四条防线做在投保环节，比事后争论省力得多；真遇到拒赔，先把条款、时间线、票据理顺再行动。
案件代理律师：王婷婷律师
本文基于公开裁判文书撰写，仅作保险法律科普，不构成个案法律意见；具体案件请结合保单与事实咨询专业人士。
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