保险理赔案例研究

专业 · 严谨 · 高效 · 保险拒赔维权

连续投保三年后确诊结肠癌，保险公司翻出投保前一次“便血查因”的住院记录拒赔——这样的剧本并不少见。近日，何帆律师代理的这起百万医疗险纠纷走到二审，一审法院曾以未告知便血住院史判驳，上诉后何帆律师从告知边界与因果关系两端重新论证，最终在法院主持下调解获赔、一审判决自动撤销。需要提醒的是，“症状性住院”不等于“疾病诊断”，痔疮与结肠癌更无因果关联，本文仅呈现本案部分代理思路，请勿直接照搬套用。

案情介绍

2019年起，赵某（化名）的子女为其在某互联网平台投保百万医疗险（保证续保型），保额300万元，每年按时续保，从未出险，保险合同依法成立并生效。

2022年8月，赵某因便血入院检查，确诊为右半结肠低分化腺癌，治疗费用迅速突破数十万元。

赵某向保险公司申请理赔后，保险公司出具拒赔通知，以赵某在2019年曾因“便血查因”在乡镇卫生院住院六天、投保时未告知此情况为由，解除保险合同并拒绝赔付全部医疗费用。

一审法院支持保险公司主张，认定未告知便血住院史构成未如实告知，判决驳回全部诉讼请求。赵某不服，委托何帆律师提起上诉。一审案号：（2023）桂0804民初703号。

保险公司拒赔理由

1. 投保前“便血查因”住院未告知，足以影响承保。　保险公司主张，赵某2019年投保前曾因“便血查因”住院治疗六天，但投保时健康告知未如实告知该住院史。便血是结肠癌的常见症状之一，该未告知事项足以影响保险公司的承保决定，保险公司依据《保险法》第十六条行使合同解除权，拒绝赔付医疗保险金。

✦ 何帆律师部分观点

1. “便血查因”出院诊断仅为痔疮，不构成疾病告知义务。　赵某2019年因“便血查因”住院，但乡镇卫生院的出院诊断仅为“痔疮”，并未确诊任何严重疾病。“便血”是症状描述而非疾病诊断，普通人缺乏专业判断能力去认定其是否属于需告知的“住院史”。健康告知是否具体询问了“便血”或“痔疮住院史”，是审查重点。

2. 痔疮与结肠癌分属不同疾病，无因果关系。　投保前的“便血查因”住院（诊断为痔疮）与三年后确诊的结肠癌之间是否存在因果关系，需医学鉴定。痔疮和结肠癌发病机制不同，痔疮不会发展为结肠癌，仅凭症状相似不能推定因果。保险公司未能证明二者关联，依法不能以此拒赔。

3. 连续投保三年未重新询问，有违诚信。　赵某连续投保三年、每年按时续保，保险公司在续保过程中未重新进行健康询问，也未复核此前健康状况，仅在出险后回溯投保记录，有违诚实信用原则。

4. 合同成立超两年，解除权或已消灭。　根据《保险法》第十六条第三款，自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同。赵某自2019年首次投保至2022年出险，合同成立已超过两年，保险人的解除权可能已依法消灭。

策略提示：一审因“未告知住院史”败诉，二审翻盘要把“症状”和“疾病”切开。便血只是症状，乡镇卫生院的“痔疮”诊断才是事实；把健康告知的询问是否具体到“便血/痔疮”作为切入点，再用“痔疮不致癌、合同已过两年”双层防守，成功击破保险公司的抗辩主张。

✦ 案件结果

二审审理过程中，经法院主持调解，双方当事人自愿达成调解协议，保险公司同意向赵某支付医疗保险金，具体金额和支付方式以调解书为准。

一审判决自动撤销。本案提示，投保前症状性住院未告知并不当然导致拒赔，关键在于告知询问的具体性与未告知事项和出险疾病的因果关系。

— 律 师 简 介 —

何帆律师

厘鼎律师事务所高级合伙人 · 保险拒赔法律研究中心主任

何帆律师，厘鼎律师事务所高级合伙人、保险拒赔法律研究中心主任，在百万医疗险的“未告知拒赔”纠纷里专攻“症状与疾病”的切割。他常遇到保险公司把投保前的“便血查因”“痔疮”住院一股脑算作拒赔理由，却说不清与后来肠癌的因果；他的打法是用医学逻辑把无关既往史挡在门外，再把两年不可抗辩期这条线拉满。

何帆律师曾任法院员额法官，审理保险纠纷数百起，也当过头部保险公司法律顾问，最懂核赔如何“找茬”。他毕业于985高校法学院，硕士研究生，独创“法律+医学+证据”三维办案体系，提供全风险代理（前期不收费、败诉不收费），并可为当事人垫付诉讼费，全国异地办案免收差旅费。

何帆律师团队 · 保险拒赔维权

专业代理重疾险 / 医疗险 / 意外险拒赔纠纷