陕西
以前慢病管理“一刀切”，所有人一个随访频次。现在国家明确：按红、黄、绿三色分级管理——有限的资源，投向风险最高的人。
一、为什么突然要“分色”？
以前慢病管理有个老毛病：所有人一个随访频次，一个管理模板。绿标患者被反复打扰，红标患者却管不过来。精力平均撒，风险最高的那批人反而漏掉。
2026年9月，国家卫健委等四部门印发通知，明确提出：结合患者的年龄、血压血糖控制情况、并发症发生情况，将慢病患者分为红、黄、绿三类，分级开展服务。
核心逻辑：不是所有人一个频次。有限的资源，投向风险最高的人。
二、红黄绿怎么分？
颜色
风险定位
大致特征
管理强度
低危稳定
指标控制达标、无明显并发症
季度随访 + 年度体检
中危
控制一般、有一定风险因素
每两周随访 + 季度并发症筛查
高危
控制不佳、并发症多、高龄
每周随访 + 绿色通道转诊
关键提醒：不是“得了慢病就是红”。 指标稳不稳、有没有并发症，才决定颜色。绿标患者规范用药、坚持监测，完全可以长期维持低风险状态。
颜色由家庭医生团队评定，不要自己对号入座，更不要自行加减药。
三、红黄绿不是一锤定音
红色患者控制好了可以降级，绿色患者指标飘了也要升级。颜色是动态的，不是终身标签。
江西永新县的做法是“县级管红色、乡镇管黄色、村级管绿色”。红色患者及时转县级医院规范救治，稳定后转回基层随访。效果已经出来了：今年慢性病住院率同比下降5.23%，规范管理率提升6.88%。
四、居家管理：一本记录本，管好多病共存
很多中老年人不只一种慢病——高血压+糖尿病、冠心病+慢阻肺，单一指标判断容易顾此失彼。建议用一本健康日记，把血压、血糖、血氧都记在一起。
每天必盯的三项：
血压：稳定者早晚各1次；波动期或刚调药者早中晚监测。测量前静坐5分钟，袖带与心脏同高，每次测2遍取平均值。
血糖：稳定者每周测2-4次，交替测空腹和餐后2小时。使用胰岛素者需每日监测，每3个月复查糖化血红蛋白。
血氧（慢阻肺重点） ：晨起、睡前各测，正常血氧≥95%。活动后血氧持续低于90%，需要就医。
记录技巧：不只写数值，注明日期、时间、当时状态——比如“晨起、未服药、昨晚失眠”。复诊时带给医生，比一句“最近血压有点高”有用得多。
五、饮食和运动，一套吃法管三件事
控糖、降压、调脂，生活方式干预高度重合。健康的饮食、规律的运动、合理减重，能同时作用于血糖、血压、血脂。
饮食记住几个原则： 多吃蔬菜、水果、全谷物、豆类；优质蛋白选鱼、禽、低脂奶、适量坚果，减少红肉和加工肉；用油选橄榄油、茶籽油；限盐每天不超过5克（约一个啤酒瓶盖）。
运动不用猛练，贵在坚持： 每周至少150分钟中等强度运动（快走、慢跑、游泳、太极），每次30分钟，分5次完成。加每周2次力量训练。超重人群6个月内减重5%-10%是理想区间。
睡眠和情绪同样重要：长期熬夜、焦虑会让血压血糖“失控式”波动。戒烟限酒是必选项，不是可选项。
六、出现这些信号，别等“下次随访”
分级管理的意义，就在于早发现、早转诊。出现以下情况，及时就医或拨打120：
高血压/心血管：剧烈头痛、视物模糊、肢体无力；胸痛持续超15分钟伴大汗、呼吸困难。
糖尿病：手脚麻木刺痛、视物模糊、泡沫尿或夜尿增多。
慢阻肺：咳嗽加重、痰量增多且变黄、走平路也明显气短。
红标/高危患者普遍开通紧急转诊绿色通道，突发不适不要因为“怕麻烦”拖延。
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