累计发表：第322篇

微信：brokerly

作者：Lindsay 刘莹

去年A客户找到我，公公得了胃癌，保险公司拒赔了。

我一看拒赔通知书，在买这张保单之前，A的公公已经得了肠癌。某康业务员在明知老头子有体况的前提下，健康告知全否，销售了这张保单。

最后在帮助A和保险公司协商后，退回了全部保费。

《中华人民共和国保险法》第十六条规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。

投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。

前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。

自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保费。

如上保险法16条明确规定了投保人应尽的如实告知义务。若投保人故意不履行如实告知义务的，保险公司可以不赔并不退保费。

有业务员跟你说：“没事能投，超过两年就能赔”，是断章取义。

如上述条款，超过两年不得解除合同，应当给付但不包含“故意不履行如实告”、“对于合同解除前发生的保险事故”，虽然合同不能解除，但保司可以不赔并且不退还保费。

无独有偶，我还有一个客户B找到我想买重疾险，我一看体检报告里乳腺结节达到了三级，告知无法正常投保，根据保司的核保规则会则外相关恶性肿瘤。

B告诉我某安公司业务员跟她说可以买，就找他买了。年初确诊了乳腺恶性肿瘤，保险公司拒赔且不退还保费。

我还是挺庆幸，当初没有卖这份保险，守住基本的职业底线。

以上是“保险都是骗人的”重灾区，从业者的误导，消费者对于“健康告知”的轻视和自以为是的侥幸心理。

再讲点更深的，购买医疗险的时候，业务员跟你说：“住院就能赔。”

结果不能如愿。

我们来看看为什么？

1.医疗险通常会限制就诊医院的范围，如果你买的是一份普通的百万医疗保险，通常限制就诊医院为二级及以上公立医院。

如果你去了家门的私立医院，那不好意思不能赔。

2.等待期不能赔，不管买的是医疗险还是重疾险，都有等待期的设置，就是为了逆选择和恶意骗保。比如重疾有些等待期90天，有些180天。如果说特别不舒服，重疾了，那大概也挺不了半年再去治疗。

3.职业或者活动内容与保障责任不匹配。保险会限制职业选项，比如矿井工，自然比一般职业风险大，就需要买专门的可以承包保高风险责任的意外险，你买普通的，赔不了。再比如参加马术比赛、武术比赛、马拉松、探险，也比一般运动风险大，普通意外也赔不了。

4.理赔注意事项我们来看关于外购药的规定：

首先得有处方，这个药得是医生说的必须要用的。然后用量不能超，接下来你得去指定的药店买……

任何一条一步做错了，都赔不了。

我们想想啥会有这些规定？

换个话说，即便在有如此多的规定下，还有那么多的医患联合骗保事件：如下一款医疗险对于销售地区的限制。

只能说明确的条款限制是对真正的出险需要用到保险的人的保护。

5.有社保还是无社保身份投保。医疗险在投保的时候都会让你选，是以有社保身份投保还是无社保身份投保，如果我们选社保身份投保，保费会便宜一些，但就医时时必须要携带社保卡就医，以社保身份结算以后按照100%理赔。

那会不会有些情况是无法使用社保身份就诊和结算的呢？当然有。

比如有明确的第三方责任人，如交通事故。

比如想去公立医院的特需部、国际部，买的社保身份特需医疗，也是不对的，因为绝大部分特需、国际部是不能用社保身份就诊的。

如果以上买错了选错了，就会有罚则，原本100%赔的，最后按照60%赔。

所以对于业务员来讲，要明白客户的需求，并且对合同条款和理赔实操是真的懂，才能给客户买对并赔好。

6.开具医院发票

如上一款医疗险的范围，这款医疗险其实是不错的，可以说是同类里最优的。一般医疗险轮椅、拐杖什么的就不在保障范围内。因为这玩意可贵可便宜，贵起来没有边。

这一款涵盖了，但是呢，必须开医院的发票。如果你去外面买，那不好意思赔不了。其实也可以理解哈，发票这个东西这个金额，水分太大。

但是呢，现在很多医院在院内是不卖的，我同事前几天手臂骨折，医生给写了个电话告诉去外面买。合不合规咱不谈，但确实是很多医疗器械公司在搞这个。

也就是说合同条款里有也是合理的，但实操能不能赔得看情况。

7.合理且必须

来我们再看一个关于住院的，挂床住院不合理住院。只住院无治疗，或者明明可以不住院，非要住。这种情况也是为了防止逆选择。

为什么会有这样的规定，保险的起源来源于600多年前的欧洲，渔民、商贾出海，为了防止不测，每人都拿出一些钱，谁家爷们回不来，就用这个钱补偿妻儿。

保险的本质是一种社会共济制度，共济存续的前提就是公平。

大部分人都本本分分，有几个钻空子的，那其他人就被占便宜了，就不能长久了，对吧。

8.资料齐全

理赔要有依据，需要保留什么递交什么很清楚，但是确实也很复杂，你少一张单子，少盖个章，都会影响理赔的效率。

但也不用担心，并不会因为这个不赔，只是会告诉你补材料，而保险法对时效有要求，保司收到了申请，几日内必须做出回复，赔还是不赔，因为什么不赔。需要你补材料还是拒赔，拒赔的理由是什么。

所以呢，理赔并不是从递交材料那一刻开始，而是从你走进医院那一刻就开始了。

9.主诉病史

还有影响理赔的重灾区就是主诉。

买个意外险，老人摔倒了，正常就说摔倒了就行，我们有些病人在就医的时候，就喜欢夸大病情，自述骨质疏松，每天吃药，医生就写固执疏松。

意外的定义突发的、外来的、非本意的、非疾病的，这么一谢，就赔不了了。

再比如我们买个重疾和医疗险，健康告知的时候什么毛病都没有。住院的时候就跟医生讲2年前（投保前）我哪里不舒服，好了，医生按你说的写，

理赔一看这不就带病投保吗。

我的每一个客户都有一份详细的就医指南，什么能说，什么不能说。

写的清清楚楚，所有这些准备都是为了将来顺利理赔。

写到后面我想分享两个案例

2018年企业主孙先生在明亚购买了8份重疾险保单，如下：

2019年1月孙先生在小区踢球，不慎撞上造成左耳失聪，达到轻症理赔的标准，期间明亚理赔帮助孙先生从就诊记录到伤残鉴定到保司沟通调查等全链条服务，实现了一案八赔，理赔了313万轻症责任，并豁免后续313万保费。保障中的轻症、中症、重疾责任都还有效。

2025年5月同事家儿子不行确诊白血病，一共理赔了305万。

这305万是孩子治疗的底气，孩子是低危型，治愈率达到90%，但治疗周期需要2-3年，在医院‬每一天都有上千上万的费用。

305万重疾理赔款让她能更好投入精力陪娃治疗，是孩子妈暂时离开工作岗位，全身心没负担的陪护宝宝，给孩子最佳的治疗方案。

她说“病房大部分小孩都没有买保险，父母一进来就开始搞轻松筹……”

讲到这想跟大家分享一个数据，2020年莹加入保险行业时，这个行业有900多万人。到如今只剩下100多万人。

不知道这100多万人是怎么淘汰掉那100多万人的，或者说是行业的自然洗牌，也是消费者的理性选择。

虽然有一些不专业的业务员销售误导行为的存在，但整个行业的理赔率依然在99%以上。赔了的悄悄地拿钱，不会到处跟人炫耀。

2024年保险业理赔总额超过2787亿，1.31亿件，人寿理赔超过1.15万亿，同比增长了39%。

保险非常专业，很多从业者也不是故意骗你，它是真的不懂。

以及不会有无缘无故的拒保，保险从来都不是骗人的，买对就能赔，专业指导就能顺利理赔。

谨记，买保险不要看人情，专业、靠谱更重要。

毕竟咱是为了赔好。

~保险咨询~

我是莹学姐，5年保险老人，985硕士毕业，爱读书、爱思考的新时代保险人。打破信息差，给你展示真实的保险市场。

点赞关注爱心，一键三连，可以找莹领取一份免费的就医主诉指导说明书，助你买对赔好。

认识我：

其他：财富流带盘教练，颂钵疗愈师，亲子英语，旅行小众目的地。专业文章输出300+，每年精读24本书的第5年，致力于金融、养老的内容创业，分享行业干货及个人成长经验。

财务自由：

个人成长：