高龄患者围术期临时起搏器多次起搏功能异常一例

张霖 张玮玮 侯晓来 李苗

山西省人民医院麻醉科

通信作者：李苗

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基金项目：山西省科技创新人才团队（202304051001045）；山西省卫生厅重点科技攻关专项（2025ZD011）

患者，女，80岁，150cm，49kg，因“间断发热1个月余”入院。患者于1个多月前无明显诱因出现发热偶伴寒战，伴乏力、食欲不振，无恶心呕吐，无腹痛、腹胀、腹泻，无肩背部放射痛，不伴皮肤、巩膜黄染，未予以治疗，后症状反复出现遂就诊于我院。入院MRI：肝门部胆管狭窄，胃腔内异常信号。胃镜检查提示胃癌。患者否认高血压、糖尿病、冠心病及其他病史，否认食物、药物过敏史。既往于2008年体检发现HR减慢，最快50次/分，未予以重视，2023年曾出现晕厥，紧急就医当地医院建议安装临时起搏器，患者及家属不同意安装。本次住院ECG：异位心律，心房颤动（缓慢型），HR 38次/分，不完全性右束支传导阻滞，T波改变。24h动态ECG：总心搏数81 521次，平均HR 49次/分，最慢HR 37次/分。心脏彩超：左心房、右心房增大，右心室收缩功能减低，二尖瓣少量反流，主动脉瓣少量反流，三尖瓣中量反流，肺动脉轻-中度高压，升主动脉、肺动脉主干增宽。双下肢彩超：双小腿肌间静脉血栓形成。实验室检查：Hb 89g/L，N末端-B型尿钠肽前体（NT-proBNP） 2488pg/ml，AST 79.1IU/L，γ-谷氨酰转肽酶（γ-glutamyl transferase， GGT） 567.8IU/L。术前诊断：胆管占位性病变；胃癌；窦性心动过缓；阵发性心房颤动；阵发性二度Ⅰ型房室传导阻滞；频发房性早搏；偶发室性早搏；心功能不全；肝功能不全；中度贫血；双小腿肌间静脉血栓形成。拟于全身麻醉下行“腹腔镜胆管病损切除术+胆肠吻合术+胃癌根治术”。术前心内科医师会诊，建议安装永久起搏器，家属再次拒绝，向家属反复强调安装起搏器的必要性，家属同意于术前放置临时起搏器。

术晨09：00经右侧股静脉放置临时经静脉心室起搏电极，心室起搏-心室感知-抑制型起搏模式（简称VVI），起搏阈值<1V，感知2mV，起搏电压5V，起搏频率70次/分，评估起搏器起搏和感知功能正常。11：00患者入室，常规监测HR、BP、ECG、SpO2和体温，BP 130/68 mmHg，SpO2 98%，体温 36.3 ℃，起搏器起搏信号正常，ECG示心室起搏心律，HR 70次/分，起搏及感知功能正常。开放左上肢外周静脉，局部麻醉下行左侧桡动脉穿刺并置管，实时监测直接动脉血压。11：20麻醉诱导静脉注射依托咪酯15 mg、舒芬太尼15μg、罗库溴铵40mg。3min后可视喉镜充分暴露声门行气管插管，导管ID 6.5mm，深度21cm，妥善固定气管导管并控制通气，听诊双肺呼吸音清晰对称，调整呼吸参数维持PETCO2 35～45mmHg。麻醉维持：静脉泵注1%丙泊酚4 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼4 μg·kg-1·h-1。11：28行颈内静脉穿刺，巡回护士进行导尿，11：32监护仪报警提示心搏骤停，动脉压力波形消失，SpO2测不出，立即停止所有操作，心搏骤停持续5 s后恢复正常，随后顺利完成颈内静脉置管。12：00手术开始建立人工气腹后，监护仪再次报警提示心搏骤停，动脉压力波形消失，SpO2测不出，立即关闭气腹，行胸外按压，心脏复跳，予异丙肾上腺素0.01 μg·kg-1·min-1静脉泵注，急查动脉血气：pH 7.383，PaCO2 36.23mmHg，PaO2 267.35mmHg，Na+ 136.83mmol/L，K+ 3.67mmol/L，Ca2+ 1.15mmol/L，乳酸0.4mmol/L。同时紧急联系心内科医师术中会诊，心内科医师经床旁心脏超声引导重新调整电极位置后患者恢复起搏心率，经床旁X线片再次确认起搏电极位于右心室，ECG示心室起搏心率，继续完成手术，术中严密监测ECG，手术全程皆为起搏心律。术后患者带气管导管转入ICU，当晚20：50心电监护再次报警显示心电异常，床旁ECG检查提示起搏器夺获失败（图1），再次邀请心内科医师调整。术后第1天08：00患者意识清楚，顺利拔除气管导管，转入普通病房，11：24心电监护提示起搏异常，联系心内科医师，综合评估后撤除临时起搏器。术后3d患者恢复良好，无特殊不适。术后6d患者可下地活动。

讨论临时心脏起搏是一种非永久性置入起搏电极的方式，其适用情况包括：（1）紧急起搏，比如患者出现心搏骤停或晕厥；（2）过渡性治疗，如患者需更换或安装永久起搏器前的过渡治疗；（3）临时预防性起搏，如缓慢型心律失常患者需要接受外科手术植入临时起搏器以保证手术安全。临时起搏器植入术的并发症包括：电极移位、导管断裂、心律失常、起搏器综合征［1］、下肢静脉血栓等。其中电极移位是常见的并发症，发生率为2%～8%，其ECG表现为间歇性起搏或不起搏，对于起搏器依赖的患者电极移位是致命的。本例患者术中第1次出现心搏骤停发生在进行颈内静脉穿刺以及导尿操作时，导尿时屈膝外展髋关节，因此考虑第1次心搏骤停为体位变动导致电极移位所致［2］。术中第2次出现心搏骤停发生在建立人工气腹后，腹腔镜手术常规CO2气腹会使腹内压升高，膈肌抬高，从而压迫心肺，导致电极再次移位，且此时患者动脉血气均在正常范围，因此排除电解质异常及二氧化碳分压变化导致起搏器功能异常的可能。经心内科医师调整电极位置后未出现起搏异常，手术顺利完成。但患者术后仍出现起搏异常的情况，行ECG检查提示可见规律的起搏信号，即“钉子样”波形，但后续无相应的QRS波群，即起搏信号未能有效夺获心肌。

本例患者围术期反复出现电极移位的情况，考虑有以下原因：（1）临时起搏器电极多采用头端为“翼状”或“J型”的被动固定方式，仅靠嵌入肌小梁或钩挂于心内膜表面固定，而老年患者存在生理性梳状肌或乳头肌萎缩，肌小梁变平及松弛，使电极导线尤其是双极电极导线难于牢靠地嵌顿，引起电极导线的移位［3］；（2）术中操作体位变化牵拉致电极移位；（3）导线在心房心室内未适当预留，导致导线张力过大。因此为降低电极移位发生率，放置临时起搏器时在X线透视或超声心动图引导下确保电极头端精准放置于右心室心尖部，在体内预留一定长度导管以缓冲呼吸或体位变化引起的牵拉，妥善固定导管，术后绝对制动，术肢固定。有研究［4］表明，在临时起搏器植入术中应用主动电极安全性高，主动电极通过前端螺丝锚定于心室肌上，因此稳定性远胜漂浮电极且患者耐受性好，并发症发生率更低。

综上所述，对于术前安装心脏临时起搏器的患者，麻醉科医师应当充分了解起搏器的起搏模式，起搏功能，感知功能等，术中严密心电监护，若出现起搏功能异常的情况要做到早期发现且及时干预，必要时积极联系心内科医师调整，尽快恢复起搏器功能，若出现心搏骤停，应积极心肺复苏。

参考文献略。

DOI:10.12089/jca.2026.10.021

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